Buchrezension zu einer wissenschaftlichen Analyse der MDK-Qualitätsprüfungen

(03.06.2009)

Rezension von Prof. Dr. Hermann Brandenburg (Vallendar/ Freiburg) zum Buch
"Die Prüfkonstrukte des Medizinischen Dienstes in der ambulanten und der stationären Pflege" von Manfred Borutta und Ruth Ketzer (Tectum-Verlag 2009).

"Mit Hilfe von Modellen der neoliberal ausgerichteten Betriebswirtschaft, des „klassischen“ Managements sowie der Organisations- und Personalentwicklung soll Qualität im Pflege- und Sozialbereich entwickelt, gemessen und evaluiert werden. Diese Entwicklung hat insgesamt zu einer Szentifizierung, Technisierung und Formalisierung geführt. Man könnte sogar, mit Blick auf die Pflegepraxis, von einer „Maschinisierung“ sprechen. Die Qualitätsvorgaben sind differenzierter geworden, die lebensweltlich ausgerichtete Pflegearbeit wird immer stärker überwacht, der Freiheitsgrad an der Basis ist deutlicher eingegrenzt worden. Ein Nachweis der erbrachten Pflegequalität (z.B. über die Pflegedokumentation) ist zwingend vorgeschrieben.

Eine Vielzahl von gesetzlichen Vorgaben und Verordnungen regulieren das Feld, externe Kontrollen über den Medizinischen Dienst der Krankenkassen prüfen die Qualität der Heime und ambulanten Dienste, eine Intensivierung des Qualitätsmanagement in Einrichtungen und Diensten ist erkennbar.

Das ist die Ausgangslage. Umso erstaunlicher ist es, wie wenig über das Prüfhandeln des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen im Hinblick auf stationäre und ambulante Einrichtungen bekannt ist. Man könnte hier von einer Forschungslücke sprechen.

Die beiden Verfasser nutzen die Diskursanalyse des französischen Philosophen und Historikers Michel Foucault, um den Dingen auf den Grund zu gehen. Es geht um eine „genealogische Analyse der Qualitätskonstrukte der MDK-Gemeinschaft“. Wie sind die Prüfkonstrukte entstanden und wie haben sie sich entwickelt? Welche Akteure waren verantwortlich in diesen Prozess involviert? Welche Rolle (oder fehlende Rolle) wurde der Pflegewissenschaft zugeteilt? Welche Regeln und Bedeutungsreproduktionen unterliegt der Qualitätsdiskurs? Kurz gesagt: Wie ist das dominierende, manageriell und technologisch ausgerichtete Qualitätsparadigma in die Welt gesetzt und die Praxis zunehmend extern diszipliniert worden?

Nachdem die Verfasser ihre Forschungsfragen dargelegt haben, folgt zunächst ein theoretisches Kapitel, in dem die Diskurstheorie (ausgehend von Foucault) vorgestellt wird. Man sollte sich nicht von der Abstraktheit und Gründlichkeit des Foucaultschen Ansatzes abschrecken lassen. Sein metatheoretischer Blick auf Machtverhältnisse offenbart, warum im Diskurs (über Pflege) viele reden, den Betroffenen und den sie Pflegenden häufig aber die Rolle der Schweigenden zugeteilt wird. Borutta und Ketzer führen behutsam in die Denk- und Arbeitsweise von Foucault ein, haben als Praktiker von Pflegeeinrichtungen und Qualitätsverantwortliche den nicht ständig mit Philosophie und Historie befassten Leser im Auge. Das methodische Kapitel expliziert die diskursanalytische Methode nach Jäger, an der sich die beiden Verfasser orientiert haben.

Foucault selbst hatte kein eigenes „Methodenbuch“ geschrieben, allerdings die Grundlagen für die Diskursanalyse gelegt. Wer sich bis hierhin durchgearbeitet hat, der wird durch das Kapitel 4 ausführlich belohnt. Jetzt geht es um den empirischen Part der Arbeit, nämlich die Strukturanalyse auf der politischen Diskursebene (Auswertung der Parlamentsdebatten von 1995-2005), die Diskursebene der Medien (Auswertung von 130 Beiträgen der Zeitschrift „Forum Sozialstation“ und 90 Beiträgen der Zeitschrift „Altenheim“ im Zeitraum von 1990 bis 2005) sowie die Diskursebene der Sitzungsprotokolle der Projektgruppe „Externe Qualitätssicherung/Vertragswesen SGB XI, die von der MDK-Geschäfsführerkonferenz im September 1994 gegründet wurde. Erhellend sind die Hintergründe der Berichterstattung über die Pflegeversicherung. Diesbezüglich werden die entsprechenden Berichte der Bundesregierung einer differenzierten Auswertung unterzogen.

Die einzelnen Entwürfe der MDK-Gemeinschaft zur Qualitätssicherung sind Gegenstand detaillierter Analysen. Ergebnisorientierung war das vorherrschende Qualitätsverständnis, bei dem folgende „Bausteine“ zugrunde gelegt wurden:

• Orientierung am DIN ISO-Definitionsansatz,
• Forderung nach Standards,
• Entwicklung messbarer Kriterien zur Kontrolle der Qualität.

Und die Pflegewissenschaft? Sie war im Grunde nicht beteiligt, ausgeschlossen. Dies ist ein Grund dafür, warum am Ende ein handlungsorientiertes Professionsverständnis nicht zur Geltung kam, die „Durchstandardisierung pflegerischen Handelns als Tendenz der Deprofessionalisierung“ und die „Degeneration des Professionsbegriffs auf Expertentum“ nicht mehr kritisch hinterfragt oder verhindert werden konnte (S. 136). Entscheidend ist der Satz: „Das Defizit einer theoretischen Klärung dessen, was unter Qualität bzw. Qualitätssicherung in der Pflege zu verstehen ist und das primäre Operieren auf der methodisch-technischen Ebene, spiegelt sich damit nicht nur im Gesetzgebungsverfahren bzw. dem Gesamtdossier der untersuchten Dokumente auf der parlamentarischen Ebene wieder“ (S. 137).

Auch fachliche Positionen, wie sie von der „Bundeskonferenz zur Qualitätssicherung bei Pflegebedürftigkeit (‚BUKO-QS’) geäußert wurden, orientierten sich an einem „klassischrationalen Menschenbild“, waren durch die Annahme einer „zielgerichteten und zweckhaften Verwertbarkeit des Qualitätsbegriffs“ geprägt (S. 138).

Insgesamt ist die Arbeit zur Lektüre sehr zu empfehlen, denn den Verfassern ist es gelungen, eine hochaktuelle Fragestellung theoretisch substantiell und methodisch gestützt zu bearbeiten. Für alle, die mit der Qualitätssicherung und Qualitätsentwicklung befasst sind und deren Leiden daran noch nicht in Routinen erstarrt ist, ist dieser kritische Blick auf das Gewordene unverzichtbar."
Vallendar, Juni 2009
Prof. Dr. Hermann Brandenburg (Vallendar/ Freiburg)

Manfred Borutta / Ruth Ketzer
Die Prüfkonstrukte des Medizinischen Dienstes in der ambulanten und der stationären Pflege.
Eine genealogische Analyse der MDK-Prüfrichtlinien
Marburg: Tectum Verlag 2009
218 Seiten, Paperback, 24,90 EUR, ISBN 978-3-8288-9852-3

Quelle: Manfred Borutta, Augsburg

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Das Buch ist online direkt bei fachbuch-schaper.de erhältlich:
www.fachbuch-schaper.de/pruefkonstrukte.htm;
die Red.

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